单位名称（个人）　　

通讯地址　　

邮编　　

报送类别　　

单位负责人 姓 名　　

E-mail

联系电话　　

手   机　　

单位联系人 姓 名　　

E-mail

联系电话　　

手   机　　

单位情况简介：　　

                                                                                                                                            单位盖章　　

年     月     日　　

审批意见　　

                                                                                                                                              单位盖章　　

                                               年    月     日　　

姓    名　　

性     别　　

照  片　　

两张一寸免冠照片或电子版　　

出生日期　　

民    族　　

政治面貌　　

学    历　　

证件类型　　

证件编号　　

专    业　　

职    称　　

工作单位　　

职务　　

推荐单位或推荐人　　

通讯地址　　

家庭住址　　

移动电话　　

E-mail 　　

固定电话　　

学会任职　　

专职/兼职　　

主　　

要　　

简　　

历

主要作品　　

获得重要奖励　　

社会组织任职情况

本人意见：　　　 　

（签字）　　

年   月   日

推荐学会（含专业委员会）意见：　　　 　

（盖章）　　

年   月   日　　

    备　　注

作品入选将代表中国作为2025年秋的出国巡展，作者是否跟随参观团（                         ）。

姓    名　　

性    别　　

照　　

片　　             

出生年月　　

民    族　　

政治面貌　　

文化程度　　

专业类别　　

职称职务　　

身份证件号　　

可否巡展　　

E-mail　　

单位电话　　

住宅电话　　

手    机　　

单位名称　　

作品名称　　

家庭住址　　

邮编　　

通讯地址　　

邮编　　

主要工作经历及获奖作品情况（作品种类、名称及创作时间）　　

审批意见（组委会填写）　　

                                                                   单位盖章　　

                                                                                       年     月     日