单位名称　　

通讯地址　　

邮编　　

开展影视工作时间　　

单位负责人 姓 名　　

E-mail

联系电话　　

手   机　　

单位联系人 姓 名　　

E-mail

联系电话　　

手   机　　

单位开展影视工作情况：　　

                                                                                                                                            单位盖章　　

年     月     日　　

审批意见　　

单位盖章　　

                                               年    月     日　　

姓    名　　

性     别　　

照  片　　

两张一寸免冠照片或电子版　　

出生日期　　

民    族　　

政治面貌　　

学    历　　

证件类型　　

证件编号　　

专    业　　

职    称　　

工作单位　　

职务　　

推荐单位或推荐人　　

通讯地址　　

家庭住址　　

移动电话　　

E-mail 　　

固定电话　　

学会任职　　

专职/兼职　　

主　　

要　　

简　　

历

主要影视作品及著作　　

获得重要奖励　　

社会组织 任职情况

本人意见：　　　 　

（签字）　　

年   月   日

推荐学会（含专业委员会）意见：　　　 　

（盖章）　　

年   月   日　　

    备　　注

姓    名　　

性    别　　

照　　

片　　             

出生年月　　

民    族　　

政治面貌　　

文化程度　　

专    业　　

职    称　　

证件名称　　

证 件 号　　

E-mail　　

单位电话　　

住宅电话　　

手    机　　

工作单位　　

职    务　　

家庭住址　　

邮编　　

通讯地址　　

邮编　　

主要工作经历及获奖作品情况（作品种类、名称及拍摄时间）　　

审批意见（中国科教影视协会填写）　　

                                                                   单位盖章　　

                                                                                       年     月     日